今日はこの問題です。

107C-44

研究を行ったサンプルにおいて、 2 群間の差を統計的に検定した結果と母集団に おける真理との関係を表に示す｡

第 1 種の過誤はどれか。 1 つ選べ｡

1. ア
2. イ
3. ウ
4. アとエ
5. イとウ

 

正答　イ

「第一種過誤」「第二種過誤」の考え方

• 帰無仮説を立てて統計の判定するとき、ミスが2つある
•  1.帰無仮説を棄却できた＝差があると判定されたが、実際には差がなかったミス ＝表のイ
• 2.帰無仮説を棄却できなかった＝差がないと判定されたが、実際には差があるミス ＝表のウ
• 研究者は普通「差がある」ことを目指して研究しているので、「1」のミスを犯しやすい 
• よって、無理やり差があるように判定してしまうミスを「第一種過誤」とした。
•  本当は差があるのに、差を見いだせなかったミスは「第二種過誤」で、実際はあまり起こらない。

まぎらわしい！「隔壁」は、3つあります。

隔壁には大きく以下の3種類があります。名前をつけた人を本当に恨みます。これが本当にややこしい。隔壁の3種類については、明確に覚えておきましょう。

1. 保存修復｜歯を削るときに隣の歯を傷つけないようにする壁＝隔壁
2. 保存修復｜削った後CR充填しやすいように周りを取り囲む壁＝隔壁
3. 歯内療法｜削りすぎてラバーダムできない歯質にCRで盛って作る壁＝隔壁

1.保存修復｜歯を削るときに隣の歯を傷つけないようにする壁＝隔壁

2.保存修復｜削った後CR充填しやすいように周りを取り囲む壁＝隔壁

保存修復学21 第3版 2008 田上順次他　永末書店 より

3.歯内療法｜削りすぎてラバーダムできない歯質にCRで盛って作る壁＝隔壁

上の3つの写真は、目的が違うものですが、どれも「隔壁」という名前が付けられています。

1.歯を削る時（保存修復法）の隔壁

隣接面を削るときに、隣の歯を削らないように引いておくカバーを隔壁と呼ぶことがあります。隣接歯面の切削被害を防止したり歯周組織を損傷したりしないことが目的です。

2.充填する時（修復法）の隔壁

充填のときの隔壁は、CRを盛りやすくするために壁を立てることです。これにより、

• 接触点の回復ができる
• 隣接面の形を作りやすくする

ことが可能になります。難しい言葉を使うと複雑窩洞を単純化して材料の填塞や圧縮などの操作を容易にし形態付与をしやすくし、填塞された材料の強度が保たれるようになります。

保存修復学21 第3版 2008 田上順次他　永末書店 より

接触点の回復は、歯間離開をすることも重要になります。以下の図をみるとわかりやすいかもしれません。

 歯間離開についてこちらの記事も読んでみて下さい。

「プレウェッジ」と「ウェッジ」
http://www.kokushi.space/?p=1131

充填の隔壁法で使う道具が超重要

充填時の隔壁法では、使う道具にいくつか種類があり、名前とモノを頭のなかで一致させておく必要があります。正確に細かいところまでイメージできるようにならないと国家試験ででつまずくことになります。以下の3つのポイントが重要です。

• 透明フィルム（前歯部用）か、金属のフィルム（臼歯部用）か
• フィルムを押さえるのは何か｜指、トッフルマイヤー、リング状リテーナー、アイボリー／エリオットのセパレーター
• 歯間離開は何でやっているか｜ウェッジ、リング状リテーナ、

具体的には、大まかに以下の5種類を押さえておけばよいでしょう。どれも充填用の隔壁法です。フィルムを保持し歯間離開するために何が使われているのか。そして、そのことによって「接触点の回復」「隣接面の携帯が作りやすく」なっていることもイメージしながら…

1. ストリップス（透明な帯のフィルム＝前歯部の充填で多い）
2. トッフルマイヤー型（古典的で強固）
3. セクショナルマトリックス（セクショナルバンド）型｜リング状リテーナーで保持
4. セクショナルマトリックス型｜アイボリー／エリオットのセパレーターで保持
5. オートマトリックス、Tバンド（バンドだけで結べて、保持の器具がいらない）

2.トッフルマイヤー型（古典的で強固）

4.セクショナルマトリックス型｜アイボリーのセパレーターで保持＋ウェッジで歯間分離

保存修復学21-第3版-2008-田上順次-他-永末書店

3.根管治療の時（歯内療法）の隔壁

根管治療のときに「隔壁」といったら「根管に唾液が入らないように、きれいに保つため」に行います。具体的には、虫歯が進んで歯冠が殆ど残ってない時、細菌感染（コロナルリーケージ）を起こさないように、歯の周囲に壁を作ることによって、ラバーダム防湿を可能にすることが目的です。そう、根管治療の隔壁は誰のためにやるのかというと「ラバーダム」様のためにやるのです。

追加で、周りに強固な壁をつくってあげて、歯質を一次的に回復したような状態にしておくことで、仮封材の封鎖性も高くなります。術後、次の処置までの仮封剤をボロボロの歯冠に使っても弱いのですぐ壊れてしまいます。CRで強固な壁を作って、ちょこっと蓋をしてあげることで、仮封が強固になります。

関連する過去問を解いてみよう

104B-43
45歳の男性。下顎左側第一大臼歯の咬合痛を主訴として来院した。感染根管治療を行うこととした。 クラウンと感染象牙質を除去した後の口腔内写真と感染根管治療開始日の口腔内写真とを別に示す。
感染根管治療開始前に行った処置の目的はどれか。2つ選べ。

a　歯質の保存
b　咬合の維持
c　仮封の強化
d　審美性の回復
e　術野の汚染防止

 

正答 c, e

 

「仮封の強化」が答えづらいですが、 C4ぐらいのボロボロの歯冠に仮封剤を強引に使っても弱いのですぐ壊れてしまいます。すると根管が細菌に汚染されてしまいます。そこで、CRで強固な壁を作って（隔壁の形成）、ちょこっと仮封剤で蓋をしてあげることで封鎖性が強固になります。

105D-9
26歳の女性。上顎左側小臼歯部の食片圧入を主訴として来院した。上顎左側5に自発痛はなく,歯髄電気診に反応する。コンポジットレジン修復を行うこととした。初診時の口腔内写真とエックス線写真とを別に示す。爾窩の開拡にあたって必要な前準備はどれか。2つ選べ。

 

a　隔壁
b　咬合調整
c　歯肉圧排
d　歯間分離
e　ラバーダム防湿

正答　d e

ややこしいですが、削るときの隔壁も必要な気がします。でも、それ以上に「ラバーダム」は必須ですし、歯間離開は絶対的に重要です。その上でさらに削らないように隔壁を立てると安全になりますが、必須ではありません。3つ選べであれば、a, d, eが正答になっていたでしょう。

106B-4
36歳の女性。上顎左側臼歯の冷水痛を主訴として来院した。上顎左側5にコンポジットレジン修復を行うこととした。初診時の口腔内写真、エックス線写真及びう蝕除去中の口腔内写真を別に示す。
矢印で示す器具の使用目的はどれか。1つ選べ。

a　隔壁
b　防湿
c　歯問離開
d　歯肉排除
e　隣接歯保護

正答 e

この問題で、Cの写真に使われているのが、歯を削る時にでてくる隔壁です。問題を解く上では関係ないですが、この銀色のフィルムで歯を削る時に隣の歯を削ってしまわないようにガードしています。このガードのことを「隔壁」とも呼びます。問題では「目的」を聞かれているので、隣接歯保護が正答ですが、名前を聞かれたら、隔壁が答えにもなります。

93B-18
隔壁法におけるクサビ使用の目的で正しいのはどれか。2つ選べ。

a　歯間部の歯肉を圧排する。
b　マトリックスバンドを圧接する。
c　接触点に間隙が生じるのを防ぐ。
d　辺縁隆線部の形成を容易にする。
e　複雑窩洞を単純窩洞化する。

正答 b c

bはこれまでの説明ですぐ理解できるかと思います。もう一つは、きっと「歯間離開」の効果について選べばいいんですが、cの「接触点に間隙が生じるのを防ぐ」というのがわかりずらいです。「接触点をきちんと作るためにやるものなのに、、、、」と思っちゃいますが、昔の問題なので、日本語がちょっとややこしい表現になっています。

要は、隔壁を使用して、歯間離開しないままだとその隔壁のフィルム厚さ分、歯間が空いてしまうということです。それを、ウェッジなりセパレーターなりをいれて歯間離開をすることで、そのスペースを利用してフィルムの厚さ分だけ多くもれるので、歯間離開を戻した時にピッタリと接触する形を作れるでしょうということです。もっと、隣接面の形の付与がし易いとか接触点の回復が可能とか、書いてくれればいいんですけどね。これからの国家試験ではこのあたりの分かりづらい表現に関してはブラフュアップがしっかりとかかっていくようになっているので、このような形で難しくなることは殆ど起きないとは思います。

 今回は以上です。

【保存修復学】のお薦め参考書

1.保存修復学21　★★★

「医歯薬出版の保存修復学」と上の「保存修復学21」が2大巨塔ですが、僕は上にもリンク貼ってる「保存修復学21」をおすすめします。理由は写真が大きいからです。あとは診断や手技などのまとめからも21のシリーズのほうが、読んでいてわかりやすいです。「医歯薬出版の保存修復学」は網羅的に書いてありますが、写真や図が小さく文章で理解する割合がより多い印象を受けます。勉強が進んできてだいたいのことがわかってくると、こちらのほうが面白く感じてくるのですが、最初の段階では「保存修復学21」を携えて勉強したほうがよりわかりやすく学ぶことができると感じています。

編集仕方というか、ページのまとめ方や文字と写真、イラストの並べ方など「保存修復学21」のほうが読んでいて非常にわかりやすくできていると思います。歯内療法でも同じ構造で、医歯薬出版のものよりも、21シリーズのほうが僕はわかりやすいです。この本が教科書に指定されている学校はうらやましいなーと思います。

2.カラーアトラスハンドブック 保存修復臨床ヒント集　★★☆

臨床問題を得意になるコツは、基本的な処置や考え方などを1.にあげたような教科書の内容を一通り読んでから、あとは、臨床の処置の写真をとにかく見て、知らない器具や処置の種類を減らすことです。
このカラーアトラスハンドブックシリーズは少し古いのですが、それでも基本的な処置に関してはかなりリアリティつかめるのでおすすめです。特に文章読むのが苦手で、、、という人は暇な時にパラパラめくっておくだけでも、すごくためになると思いますよ。

もちろん、5,6年次の臨書実習のリアルな処置と教科書の内容を自分で紐付けることは非常に重要です。教科書は、臨書実習の具体的な処置内容をまとめてより抽象的に、学術的にまとめたものです。机上の勉強ではそれらをつかむだけなのでなんとなく体感がなくぼんやりとした理解ですが、その文章化された診断や治療内容を具体的なやり方・道具、手順などを実際の体験と紐付けることでより深い理解になります。そうすると国家試験のやったことない臨床問題でも、頭のなかでイメージして、正解に自分でたどり着けることが多くなります。

教科書に書いていないけど、区別が重要な「プレウェッジ」と「ウェッジ」

下の２つのウェッジはいずれもモノとしては同じですが、使用方法の違いで名称が変わります。

保存修復学21 第3版 2008 田上順次他　永末書店 より

プレウェッジ＝歯を削る時に使う

「感染歯質を削るとき」に使うウェッジです。歯の間に挟んで歯と歯の間を開きます。また、誤って歯間乳頭を削ってしまわないように、プレウェッジを挟んでガードします（歯間乳頭の保護）。また、歯を離すことで隣接面を削りやすくする目的もあります。下のウェッジとものとしては全く同じものなんですが、使い方で名前が変わっています。

1. 歯間離開
2. 歯間乳頭の保護 

ウェッジ＝充填する時に使う

プレがつかないウェッジは、「CR充填するとき」につかいます。もちろん、プレウェッジもウェッジを使用するので「歯を削る時」にもウェッジを使うので、どちらの用途にも使うのですが、特に歯を削るときのウェッジを「プレウェッジ」と呼びます。

歯と歯の間を離して、隣接面の接触点の形を作るスペースを作ります。隣接面が削られた状態では、隣接面の接触がなく、歯と歯の間が狭まっているので、そのままCRつめても正しくない隣接面形態になります。そこで、歯間にウェッジを挟んで歯間にスペースを作って、それぞれの隣接面の形態を作った後、ウェッジをとることで、やっと、正しい歯間距離で、隣接面が接触する、という流れです。

また、CR充填しやすいように隔壁（マトリックスバンドや透明ストリップスなど）の固定も同時に行うことができます。この場合、歯間乳頭の保護という目的はありませんね。また、歯を離すことで光照射もいろいろな角度から行うことができるようになる利点もあります。

1. 歯間離開
2. 隣接面の接触点の回復（歯と歯の接触点が点で接するように綺麗な曲線をつくれる）
3. マトリックスなどの固定

107B-4

43 歳の女性。下顎左側第一大臼歯の歯質の破折を主訴として来院した。自発痛は なく、歯髄電気診に反応を示す。コンポジットレジン修復を行うこととした。修復 操作中の口腔内写真(別冊 No. 4)を別に示す。 次に行う操作はどれか。 2 つ選べ。

 

ａ 隔壁の設置

ｂ 修復物の除去

ｃ 齲蝕病巣の除去

ｄ ウェッジの除去

ｅ ボンディング材の塗布

 

正答　b, c

【保存修復学】のお薦め参考書

1.保存修復学21　★★★

「医歯薬出版の保存修復学」と上の「保存修復学21」が2大巨塔ですが、僕は上にもリンク貼ってる「保存修復学21」をおすすめします。理由は写真が大きいからです。あとは診断や手技などのまとめからも21のシリーズのほうが、読んでいてわかりやすいです。「医歯薬出版の保存修復学」は網羅的に書いてありますが、写真や図が小さく文章で理解する割合がより多い印象を受けます。勉強が進んできてだいたいのことがわかってくると、こちらのほうが面白く感じてくるのですが、最初の段階では「保存修復学21」を携えて勉強したほうがよりわかりやすく学ぶことができると感じています。

編集仕方というか、ページのまとめ方や文字と写真、イラストの並べ方など「保存修復学21」のほうが読んでいて非常にわかりやすくできていると思います。歯内療法でも同じ構造で、医歯薬出版のものよりも、21シリーズのほうが僕はわかりやすいです。この本が教科書に指定されている学校はうらやましいなーと思います。

2.カラーアトラスハンドブック 保存修復臨床ヒント集　★★☆

臨床問題を得意になるコツは、基本的な処置や考え方などを1.にあげたような教科書の内容を一通り読んでから、あとは、臨床の処置の写真をとにかく見て、知らない器具や処置の種類を減らすことです。
このカラーアトラスハンドブックシリーズは少し古いのですが、それでも基本的な処置に関してはかなりリアリティつかめるのでおすすめです。特に文章読むのが苦手で、、、という人は暇な時にパラパラめくっておくだけでも、すごくためになると思いますよ。

もちろん、5,6年次の臨書実習のリアルな処置と教科書の内容を自分で紐付けることは非常に重要です。教科書は、臨書実習の具体的な処置内容をまとめてより抽象的に、学術的にまとめたものです。机上の勉強ではそれらをつかむだけなのでなんとなく体感がなくぼんやりとした理解ですが、その文章化された診断や治療内容を具体的なやり方・道具、手順などを実際の体験と紐付けることでより深い理解になります。そうすると国家試験のやったことない臨床問題でも、頭のなかでイメージして、正解に自分でたどり着けることが多くなります。

今回はこの問題です。

104D-37

27歳の男性。上顎左側臼歯部の痛みを主訴として来院した。一過性の冷水痛を認める。左下5にコンポジットレジン修復を行うこととした。初診時の口腔内写真と罹患歯質除去後の口腔内写真撮を別に示す。次に行うのはどれか。1つ選べ。

a　歯間離開
b　接着操作
c　裂溝の形成
d　隣接面の予防拡大
e　マトリックスの挿入

正答　e

隔壁の作る順序

歯間離開とマトリックスどちらが先か…写真Bでう蝕の除去をしているので、次はCR充填していきます。隣接面のところにも充填するので、隔壁を作らないといけません。歯間離開とマトリックスの挿入、どちらもやるはずですが、その順番はどちらが先になるでしょうか。

充填時の隔壁の手順：マトリックスが先

1. マトリックスの挿入
2. 歯間離開（ウェッジやリング型リテーナー）

充填時の隔壁は上記の順番になります。なぜでしょうか？実際に自分でやってみるとわかるのですが、ウェッジやリング型リテーナーは歯を強く押すことで歯と歯の間をあけます。よって、ウェッジをいれたままだと、マトリックスをいれることができません。なので、まずは、マトリックスを先に入れて、それを固定するとともに、歯間離開もするために、ウェッジやリング型リテーナーをいれます。このあたりは実際の作業をやってみると当たり前のことなのですが、机の上で問題を解いているだけだとわかりづらいです。 しかもこれらの一連の作業は非常に細かい部分なので臨床実習で見ていたとしても注意深く意識を向けていないと見逃してしまいそうなところです。

残念ながら、この類の問題を勉強するには、国家試験の過去問を解いて、1度間違い、それから教科書などをもう一度詳しく読んでいくというようなやり方でしか身につけることができないと思います。

今回は以上になります。

【保存修復学】のお薦め参考書

1.保存修復学21　★★★

「医歯薬出版の保存修復学」と上の「保存修復学21」が2大巨塔ですが、僕は上にもリンク貼ってる「保存修復学21」をおすすめします。理由は写真が大きいからです。あとは診断や手技などのまとめからも21のシリーズのほうが、読んでいてわかりやすいです。「医歯薬出版の保存修復学」は網羅的に書いてありますが、写真や図が小さく文章で理解する割合がより多い印象を受けます。勉強が進んできてだいたいのことがわかってくると、こちらのほうが面白く感じてくるのですが、最初の段階では「保存修復学21」を携えて勉強したほうがよりわかりやすく学ぶことができると感じています。

編集仕方というか、ページのまとめ方や文字と写真、イラストの並べ方など「保存修復学21」のほうが読んでいて非常にわかりやすくできていると思います。歯内療法でも同じ構造で、医歯薬出版のものよりも、21シリーズのほうが僕はわかりやすいです。この本が教科書に指定されている学校はうらやましいなーと思います。

2.カラーアトラスハンドブック 保存修復臨床ヒント集　★★☆

臨床問題を得意になるコツは、基本的な処置や考え方などを1.にあげたような教科書の内容を一通り読んでから、あとは、臨床の処置の写真をとにかく見て、知らない器具や処置の種類を減らすことです。
このカラーアトラスハンドブックシリーズは少し古いのですが、それでも基本的な処置に関してはかなりリアリティつかめるのでおすすめです。特に文章読むのが苦手で、、、という人は暇な時にパラパラめくっておくだけでも、すごくためになると思いますよ。

もちろん、5,6年次の臨書実習のリアルな処置と教科書の内容を自分で紐付けることは非常に重要です。教科書は、臨書実習の具体的な処置内容をまとめてより抽象的に、学術的にまとめたものです。机上の勉強ではそれらをつかむだけなのでなんとなく体感がなくぼんやりとした理解ですが、その文章化された診断や治療内容を具体的なやり方・道具、手順などを実際の体験と紐付けることでより深い理解になります。そうすると国家試験のやったことない臨床問題でも、頭のなかでイメージして、正解に自分でたどり着けることが多くなります。

シグナル伝達のカスケードの種類とそれを開始する受容体との組み合わせは本当に面倒です。時々国家試験でも問われるのでここはゴロや簡単なイメージで乗り切りたいところです。

面倒なのはGタンパク共役型の受容体が種類多く、アドレナリン系の受容体、ムスカリン系の受容体と組み合わせが複雑に絡み合っています。以下のように整理して覚えましょう。

 

「AC,cAMP系は全てベタ」

1｜Gs→AC（アデニル酸シクラーゼ）→cAMP→PKA

• β1〜3（アドレナリンβ1〜３受容体）

「MAMAにっこり抑制」

2｜Gi→Gk、ACの抑制

• α2（アドレナリンα2受容体）
• M2（ムスカリン性アセチルコリン受容体）

「MAMA奇数にQuestion？」

3｜Gq→PLC→IP3＋DG、PKC

おすすめの参考書

【基礎系最強】

人体の正常構造と機能　★★★★★★★

本当にすごい本だと思います。解剖、組織、生理、生化の各分野を横断して、人体の仕組みをわかりやすく解説してあります。基礎系で、躓いたときにはまずこの本を開いています。

最新の第三版では、同じ価格で電子書籍もついてくる！という超オトクな特典がついています。これはもう買うしかないですね。電子書籍ならスマホやタブレットで文字検索して一発で見たいページに飛べますからね。もう参考書としては最強だと思います。

特に「絵」と「図」が秀逸で、イメージしにくいところをかなりわかりやすくシンプルな表現をしています。本当にこの本がなかったら、分野別でバラバラのままだった知識が沢山あり、その多くがこの本を読むことでまとめあげられました。

シンプルな言葉と絵で構成されているので、わかりやすい分、足りないところがありますが、まずはこれで大きな流れをつかむことが、非常に重要です。その後細かいところ、肉付けしていくのが効率的です。

基礎で言うなら、この本と「Essential細胞生物学」が2大名著だと思います。2万弱で少し買うのに躊躇しますが、マストバイ！のおすすめの一冊です！一度図書館で確認してみてください！

【薬理学】

ハーバード大学講義テキスト　臨床薬理学　★★★★

この本がなければ複雑な薬理学を整理して理解することは不可能だったと思います。今回の図もこの参考書のものを参考にシンプルにまとめたものです。イラストがわかりやすくシンプルで薬や受容体との関係など直感的に掴めますし、文章・翻訳も自然な翻訳でぐいぐい読み進められます。アセチルコリン受容体とコリンエステラーゼやアドレナリン受容体など歯科でも必須のところをかなりわかりやすく説明されています。 ハーバード大学の医学生たちがまとめたものが元になっているようです。臨床的な応用の話から、薬理の細かい機序まで超絶わかりやすい図と説明で一気に解説されています。 僕はこれの第二版を持っていますが、それでも十分すぎる内容でした。最新のものはフルカラーになったということで、早速新しい物も頃合いを見計って手に入れたいと思っています。

テスト中にさっと描けるイラストで複雑な暗記物を簡単にやっつけることができるようになります。まずは以下の問題を解いて下さい。

104C-105
発症時に血圧が低下するのはどれか。2つ選べ。

a　過換気症候群
b　血管迷走神経反射
c　アドレナリン過敏症
d　メトヘモグロビン血症
e　アナフィラキシーショック

正答　b, e

細かすぎて覚えられない表

これ系の問題を解く時にいつもつかうのが、以下のような表です。全身麻酔時の「血圧が上がる時・下がる時」「脈が早くなる時・遅くなる時」の組み合わせで患者がどんな状態かをまとめたものです。これを覚えていれば、上の問題、すぐ解けるのですが、何せ項目が多すぎて覚えてもすぐ忘れてしまいます。

そこで今回はこの図を削ぎ落として、テスト中でも問題用紙の余白にさっとかけて、覚えやすいようなシンプルな表をご紹介します。

右上は「アナ」、右下は「迷」

1.まず、四角を書きます。

2.次に4分割します。この時、上と左だけちょっとはみ出しておくのがポイントです。

3.上に血圧の「圧」、左に脈拍数・心拍数の「脈」をかきます 

4,右側の列には「アナフィラキシーショック」の「アナ」、下には「迷走神経反射」の「迷」を書きます。

5.最後に、左の列には、下記の図のように書きます。

これで完成です。

右側の列は「血圧が下がる」系のもの

血圧が下がる時＝ショックの状態では、殆どの場合、血を脳に回すのに必死で脈拍数が早くなります。ただ、血管迷走神経反射だけは、血圧も下がるにに、脈も落ちてしまうので、これだけは、右下になります。

右上のマスには、アナフィラキシーショックの他にも

• 出血性ショック
• 心原性ショック（心筋梗塞）
• 敗血症性ショック

などほとんどのショック状態が入っていきます。

右下のマスは、副交感神経が亢進している時や、出血しすぎて死にそうな時などです。歯科の国家試験の過去問を見る限りでは上記の表にあるように、迷走神経反射を覚えておくだけで、大丈夫です。現在最新の109回まで、これ系の問題はほぼ全て対応することができます。

左側の列は「血圧が上がる」系のもの

左上のマスは、4マスの中でも一番多くの項目が入るマスです。「血圧も心拍数も上がる状態」というのは、簡単に言うと「身体がしんどいときです」。麻酔が浅くて、痛かったり、酸素が吸え無い時、逆に過呼吸で酸素がありすぎるときなど、つらそうな感じのものがここに入ります。

左下のマスは、一つしかありません。これは頭蓋内圧が亢進したときです。脳に腫瘍ができたり、外傷で血腫ができたりした時、頭蓋骨に閉鎖された空間で脳が大きくなるので、脳にかかる圧力がすごく高くなります。脳を守るために心拍数を下げます。すごく特殊な病態で、血圧↑、心拍↓は一つだけなので、これは決め打ちで覚えておきましょう。

さて、実際に次の問題で使えるかどうか試してみましょう。

97D-16
血管迷走神経反射の症状はどれか？1つ選べ。

a　頻脈
b　小脈
c　顔面紅潮
d　呼吸促迫
e　四肢強直

正答　b

今回は以上です。

口腔外科お薦めの参考書

「口腔外科学」 第3版 医歯薬出版株式会社 ★★★

値段が高いので、教科書に指定されている大学は少ないかもしれません。でも国試の勉強、これからの人は絶対に早めに買って、これを常に読みながら勉強することを強くオススメします。全然、勉強のスピードが違ってきます。写真や図が多く、細かい臨床的なことも書いてあるので、それぞれの項目、イメージがつきやすいです。

全部読む必要はありません。辞書的に使うのです。いままで問題等を間違って調べ物をする時に、載っていなかったということが少ないです。何より、わからないとき一瞬で疑問が解決するということは、時間ない今には本当に貴重です。あれこれウェブを検索して、結局違ってたりということも多いので、一冊はエビデンスの確かな本を持って多くと心強いです。

一度、図書館で借りて口外の過去問週を解いて勉強してみるとよいかもしれません。

今回は鋳造欠陥を理解していきましょう。

基本を確認！鋳造のステップ

まず最初に、鋳造の基本的な流れを押さえていきましょう。 下のイラストの4段階で説明していきます。

コア歯科理工学　小倉英夫ら　医歯薬出版株式会社　2008 を改変

1.ワックスアップ→鋳造リング内に設置

最初は、模型上でクラウンの形をワックスアップするところから初めます。ワックスアップが終わったクラウン形のワックス（ろう型）を、鋳造リング内に図のようにたてます。とりあえず、数字や説明は置いておいて、大まかな流れを掴みます。 

2.石膏＝埋没材で型をとる

次に石膏を流して硬化させます。電気炉に入れると中のワックスがが溶け出して上のイラストのような状態になります。 

3.金属を型に流し込む

ワックスが溶けてた空洞の中に圧力を加えながら溶けた液体の金属を流し込みます。

4.できあがり

金属が十分に冷えたらクラウンの出来上がりです。

流れが理解できたところでこれから鋳造欠陥についていくつか代表的なものを説明していきたいと思います。

A｜中に空洞ができるもの

コア歯科理工学　小倉英夫ら　医歯薬出版株式会社　2008　より

A1｜引け巣

金属は収縮すると上図のようにいくつか空洞ができてしまいます。これを引け巣と呼びます。これがクラウンの中にできてしまうと鋳造欠陥となります。これの原因を知るには、金属が液体から固体に変わるときの変化を理解しなければいけません。

溶かした金属は冷めたところから固まっていくので、外側から固まっていきます。解けた状態から固体に変わるときに大きく収縮しますが、最初に固まる外側の部分は、膨張した大きいサイズのまま固まってしまい、だんだん内側に硬化が進んでいっても、サイズは大きいままなので、金属が足りなくなり、最後に固まるところがぽっかりと空洞になってしまうのです。全体としては収縮もしますが、、、

上の図は、それを防ぐために、湯だまり（クラウンの上の丸い部分）をつけていて、そこが最後に固まるようにして、そこに空洞を作らせてクラウン内の空洞を回避しています。ちなみに「溶けた金属」のことを「湯」と言うので覚えておきましょう。「 湯だまり」「残り湯」「 湯回り不良」などと使います。

※「引け巣」と次で説明する「ブローホール」をまとめて、「鋳巣（いす）」と呼ぶことがあります。ややこしいですが、過去国家試験で問われている（92B-17）部分なのでしっかり用語を覚えましょう。

【対策】

1. 湯だまりをつける。
2. スプルー線を太くする。ことで、空洞ができる部分＝最後に固まる部分をクラウン意外の場所にする。

イメージとしてはこんな感じ↑なんですが、実際は外側から固まっていって、サイズ大きなまま内側へ向かって固まっていくので中央部分＝最後に固まるところが割りを食って、空洞になってしまいます↓

A2｜ブローホール

ブローホールは溶けた金属の中に残ったガスや酸素で、小さな空洞がたくさんできるものです。

※「引け巣」と「ブローホール」をまとめて、「鋳巣（いす）」と呼ぶことがあります。ややこしいですが、過去国家試験で問われている（92B-17）部分なのでしっかり用語を覚えましょう。

【対策】

1. 熱源を高周波やアークに変更（ガスの炎で熱している時に酸素が入り込んだりする）
2. 空気ではなく、アルゴンガスの環境で熱する、
3. 還元炎の部分で加熱し、フラックスを使用する

B｜表面に凹みができるもの

B1｜背圧多孔

溶けた金属と石膏の型の間に空気が残ってしまって、その部分が凹みとなってクラウンが出来上がってしまう鋳造欠陥です。「背圧によるくぼみ」という表現もします。リン酸塩埋没材などの石膏の密度が高すぎたりすると空気の通りが悪く、上の図のようなことが起きます。

【対策】

1. 鋳造材の通気性をよくする
2. エアベントの使用（空気を抜くための管を石膏に埋め込んで、空気を強制的に抜く）
3. 鋳造圧を高め、長時間圧力をかける

スタンダード歯科理工学ー生体材料と歯科材料ー　第4版　学建書院　より

B-3｜なめられ

「なめられ」は金属が端っこまでながれずに、端が丸く中途半端な形になってしまう鋳造欠陥です。金属の溶かし方が甘かったり、流し込むときの圧力（遠心力とか）が弱かったりすると、端まで流れてくれずに、上の図のような事になってしまいます。また、通気性が悪く、背圧多孔が縁にできたものもなめられ、として分類します。

【対策】

1. 合金をしっかり溶かしてから流し込む
2. 鋳造圧力を高まる
3. 埋没材の通気性を高める（エアベント、埋没材の種類、混水比の調整など）

B-4｜入れ干し

入れ干し、は、図の通り、金属の量が足りてないことでできる不完全なものをいいます。

C｜表面に凸や突起

C-1｜球状突起

球状突起はワックスの表面に気泡がついたまま鋳型＝石膏が固まってしまうことでおきます。ワックスは油で石膏は水です。なじみが悪いので水がはじかれてしまいそこに気泡が入り込んでしまいます。クラウンを作る実習のときに界面活性剤をスプレーしたのを覚えていますでしょうか。  界面活性剤でこの球状突起を防ぐことが出来ます。

【対策】

1. 界面活性剤の使用
2. 真空練和

【対策】

1. 埋没剤をゆっくり加熱
2. 埋没材の強度アップ（混水比の調整など）

C-4｜湯境い

ブリッジなどの鋳造では、スプルーを複数立てます。それらが出会う箇所での不具合を湯境いといいます。鋳造体表面に線状の段差ができるのが一般的です。溶かした金属量が足りなかったり、最後まで流れ込む前に固まってしまうことで起きます。

コア歯科理工学　小倉英夫ら　医歯薬出版株式会社　2008　より

今回は以上です。これ以外にも鋳造欠陥はありますが、今回取り上げた主なものをしっかり理解しておけば大体の問題は解けるように生るはずです。ポイントは「その鋳造欠陥がどのようにしてできたのかを、イメージできるようになること」です。そうすると、例え原因や対策を暗記していなくても、言い回しを変えられてもしっかりと解答できるようになります。

歯科理工学が苦手な人のための参考書 

1.コア歯科理工学　★★★

歯科理工学の入門書としては秀逸です。国試の標準、天下の医歯薬出版の教科書です。とにかく、図やグラフ、写真が多く、文章も初心者に易しく書かれているので、最初に歯科理工学を学ぶ人はこちらの本をまず開くのがよいと思います。今回の記事を書く上でもイラスト等、参考にさせていただき、いくつか引用もさせてもらっています。ある程度知識がついてくると、「スタンダード歯科理工学」も難なく読めるようになります。歯科理工学苦手な人はまずはこの本で調べ物したり、勉強するのが良いでしょう。

 2.ライブ歯科理工学―よくわかるやさしい講義中継 　★★☆

この先生に授業を受けていたらどんなに歯科理工が楽に勉強できたか、、、この参考書を開いたときの率直な感想です。まずはこの本で大まかなイメージ、全体像を掴んでから、微に入り細に入り、知識を肉付けしてくことが効率的な道筋だと思います。さらなる知識の肉付けには、後述するスタンダード理科理工学が非常に有用です。ただ、鋳造欠陥に関しては、写真が無かったり、イメージがしずらいかもしれません。

今日はこの問題です

108B-44

37 歳の女性。上顎左側中切歯の審美不良を主訴として来院した。オールセラミッククラウンによる補綴歯科治療を行うこととした。デュアルキュア型レジンセメン トによる装着過程の操作順の写真（別冊 No. 44Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ）を別に示す。 B の操作を行う際の留意点はどれか。 2 つ選べ。

ａ 酸素遮断剤と併用する。
ｂ 浮き上がりに注意する。
ｃ 光照射は単一方向から行う。
ｄ 光照射時間は数秒以内とする。
ｅ クラウン圧接後、数分待って照射する。

 

正答　b,d

デュアルキュア型の接着性レジンセメント

この問題自体は割りと答えやすいですよね。特に臨床実習中にたくさんみる処置の一つだと思います。セメントでいま一番使われているデュアルキュア型の接着性レジンセメントで、デュアル＝2つの硬化システム＝光重合＋化学重合をもつレジンセメントです。光が届く部分に関しては、光重合で。メタルインレーなど光が届かない場合でも化学重合で十分硬化させれるという優れものです。接着の強さも、セメント自体の強度も強く、脱離の少ない優等生と言った感じでしょうか。

さらに、素晴らしいのは「余剰セメント除去が簡単」ということでしょう。余剰セメントは除去できないと歯周炎にもつながるので、しっかりとりきらなければならず、時間のかかる作業だったのですが、これを一瞬で終わらせることができます。手技としては、

1. 修復物内面にセメント塗布→支台歯に圧接
2. あぶれた余剰セメントに、数秒の光照射→セメントが半硬化（タックキュア）
3. 探針で一気にペリッと剥がせる

酸素遮断剤ってなんだろう？

選択肢にある「酸素遮断剤」は知っていますか？解答には関係ないものの、今後正答肢として出題される可能性も高いです。酸素遮断剤がいつ、どこで使用されるのか、おさえておきましょう。実は、酸素遮断剤は、余剰セメント除去の後に行うべき操作なんです。写真やイラストは見たことないし、臨床実習でも見る機会が少ないと思います。酸素遮断剤は以下のようなものです。

• 酸素に触れている接着性レジンセメントの最表層（フィニッシュラインの表面）は未重合層として残る
• 間接法の修復物を装着後、酸素遮断剤を塗布→未重合層が完全に化学重合できる！
• 酸素遮断剤は、酸素も遮断するが、重合開始剤も含んでおり、化学重合を積極的に促進

以下に、実際に日本で販売されている酸素遮断剤「オキシガードⅡ」という商品の説明書のイラストを紹介します。このように手技が見えるとわかりやすいですね。パナビアという接着性レジンセメントとセットで売られています。

グラスアイオノマー修復のバーニッシュ

似てるのかどうかわかりませんが、グラスアイオノマー修復のときに最後に塗布するバーニッシュはこの酸素遮断剤と少し似ているかもしれません。グラスアイオノマーセメントは「初期感水性」があり、完全硬化するまでの間、水分を排除しておくことが有効です。そのために充填後、バーニッシュを表面に塗ります。ワセリンを表面に塗って、水を弾くようにする、といったような感じです。「硬化が最後まで進むように塗るお薬」という意味では同じような役割ですよね。機序や物質は全くちがいますが…

新作

 

50歳の女性。下顎右側臼歯部のブラッシング時の疼痛を訴えて来院した。初診時の口腔内写真を別に示す。原因歯を特定するために行う検査として有効なのはどれか。2つ選べ。

1. 歯髄電気診
2. 温度診
3. 擦過診
4. 透照診
5. 打診

 

正答　2,3

• 擦過診：健康歯（ー）知覚過敏（＋）失活歯（ー）
• 温度診：健康歯（＋）知覚過敏（＋）失活歯（ー）
• 歯髄電気診：健康歯（＋）知覚過敏（＋）失活歯（ー）