口外

今回は、口蓋裂や脳血管障害で麻痺が起きた場合に起きる、鼻咽腔閉鎖不全などでの発音に関する問題です。しっかり誰が教えてくれるという教科がありませんので、勉強がしずらい。けどここ数年バリバリに国試で問われています。

口蓋裂言語

口蓋裂の人は発音に異常が生じることが多いです。構音障害は大きく2つ、

1. 鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害
2. 鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害

に分けられれます。それぞれどのように異常ができるのか見ていきましょう。

1.鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害

まずは問題を解いてみましょう。

108A-98

鼻咽腔閉鎖不全によって /na/ に聞こえる音はどれか。 1 つ選べ。

1. /da/
2. /ha/
3. /ka/
4. /pa/
5. /sa/

 

正答 1

鼻咽腔閉鎖不全の開鼻声の覚え方
「バーバパパがママ、だったなら」

• 「ba」「pa」→「ma」と発音される
• 「da」「ta」→「na」と発音される

上の絵は、正常なヒトの発音時の咽頭の状態を示したものです。左側の2つは、鼻咽腔を開いたまま発音するもので、右側の2つは、鼻咽腔を閉じないと発音出来ないものです。つまり、上記の矢印のような変化が、鼻咽腔閉鎖不全のヒトでは起こります。右側の発音は出来ずに、すべて、左側のような状態で発音することになります。

• 「ba」「pa」→「ma」と発音される
• 「da」「ta」→「na」と発音される

となるわけです。

鼻咽腔閉鎖不全に関連する構音障害

• 呼気鼻漏出による子音の歪み
• 声門破裂音
• 咽頭摩擦音
• 咽頭破裂音
• 喉頭摩擦音
• 喉頭破裂音

声門破裂音

例えば、上のリストの2つ目、「声門破裂音」は、口腔内圧が保てないので、構音点が喉頭まで後退してしまう現象がおきます。そうすると、口腔内圧を必要とする子音を連続では発生できずに、とぎれとぎれの母音になってしまいます。
つまり、「たなか」は「あ・な・あ」と発音するようになります。「たなか」は口腔内で破裂させるのがわかりますよね？でも「あ・な・あ」は破裂などさせずに、声門のところだけで十分発音できますよね？
/b/ や /t/ や /k/ など発音するとわかりますが、破裂音や破擦音は、どこで空気を破裂させているか？というと、「口腔内」で破裂させていますよね。鼻咽腔閉鎖不全のためにそれができずに、「喉頭」で破裂させてしまうのがこの声門破裂音です。無声破裂音（t, p ,b, dなど）・破擦音（ts, dzなど）を発生する時に、破裂・破擦部位が声門部まで後退することが多くみられます。

他の「咽頭破裂音」や「喉頭破裂音」なども同じように、構音点が後ろに下がることで起きる歪みです。

2.鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害

こちらの異常は、鼻咽腔は閉鎖できるが、舌の運動や口蓋の形がおかしいことで生じるものです。昔は、口蓋裂の患者さんでは手術がよくなく鼻咽腔閉鎖不全の人が多かったですが、近年は手術技術が向上し、この鼻咽腔閉鎖不全に関連が少ない構音障害が増加してきています。こちらは以下の3つがあります。

1. 口蓋化構音：構音の位置が後方へ後退して発生する歪み。/t/などの歯音が/k/などの口蓋音に後退して歪みます。たたみ→かかみ
2. 側音化構音：呼気が口蓋側方から出てしまって子音が歪む。舌縁と臼歯で作られる歪み音。「き・ち」→「き」、「し・ひ」→「ひ」
3. 鼻咽腔構音：構音点が軟口蓋と咽頭後壁で作られて、口からではなく鼻から音が抜ける音です。n など鼻音っぽくなります。

最後に以下の問題を解いてみましょう。

新作

次のうち、鼻咽腔閉鎖不全に関連の少ない構音障害でみられるものはどれか。すべて選べ

1. 鼻咽腔構音
2. 声門破裂音
3. 側音化構音
4. 喉頭摩擦音
5. 口蓋化構音

正答　1,3,5

今回は以上です。

発音や構音について

上記の構音表をみるためのポイント（実際に発音しながら読みましょう。）

• 二大勢力、p,b,t d,k,gなどの「破裂音」とs, z, hなどの「摩擦音」がある。
• 「破裂」とは空気をためて一気に放つこと。「摩擦」は、空間狭くして空気を摩擦させる感じ。
• その中間に破裂も摩擦もする「破擦音」/ts/、/dz/などがある。
• 「鼻音」は鼻に抜ける音。m, nなど
• /r/ は「弾音」とよぶ。
• –
• どこで破裂・摩擦させるかで、4箇所覚える。
• 1.唇、2.歯、3.口蓋、4.声門
• ほとんどの音が、1,2の唇か歯で、破裂〜摩擦させた音である。3.口蓋音は/k/ /g/  /j/の3つのみ。4.声門音は/h/のみ
• 有名な「パタカラ」体操は、パ：唇音、タ：歯音、カ：口蓋音、ラ：弾音、とこの構音部位を前から後ろへ一つずつ移動させたものである。（すべて無声音）
• –
• 「有声音」「無声音」は声帯を振動の有無を言っている。「有声帯音」と呼ぶとわかりやすい。

脱臼の治療 —「顎関節制動術」とは？

顎関節は「炎症」や「骨折」や「顎関節症」や「脱臼」それぞれきちんとまとめずにごっちゃになりがちです。今回は脱臼の治療についてまとめました。特に外科的な処置は、稀ですが、試験では問われやすいのでしっかりとイメージと言葉をリンクさせておきましょう。「制動術」＝「動きを制する術」みたいな、ところがポイントです。

1）保存的治療＝徒手的整復術

1. ピポクラテス法（対面で前から脱臼を戻す。”H”は正常位が基本、と覚える）
2. ボルヘス法（後ろから脱臼を戻す。Backの”B”と覚える。）

2）外科手術

1. 顎関節制動術（関節結節を盛り上げて、前にずれないようにする＝動きを制限する術）
2. 関節結節削除術（関節結節をなくして、戻しやすくする。外れやすくもなる）

108回ではこれが問われていましたね。以下の問題です。

108 D-44
77歳の女性。閉口できないことを主訴として来院した。昨夜の夕食から食べに くくなると共に、耳前部に疼痛が出現したという。以前から数回同じ症状を繰り返 しているという。初診時のエックス線写真(別冊 No. 44A)と治療のために行う手術 の模式図(別冊 No. 44B)を別に示す。
本術式の目的はどれか。 1 つ選べ。

a 上関節腔の開放
b 関節結節の平坦化
c 関節周囲組織の瘢痕化
d 下顎頭の前方滑走の制限
e 関節円板の前方転位の防止

 

正答 d

この処置の名前が「顎関節制動術」です。最近（現在2016）、口腔外科学会では、習慣性の顎関節脱臼が施設で多くおきているらしく戻すのが大変で、「顎関節削除術」の症例発表が多く、よくられているみたいです。次回は「顎関節削除術」が出題されるかもしれませんね。

基底細胞母斑症候群で、歯科国試的に問われる特徴をイラストにしてみました。

元々は、基底細胞母斑が一番、特徴的な所見だったので、この疾患の名前になったのだと思いますが、症候群として併発する症状が多すぎて、覚えづらいですよね。私は以下の様なイラストでビジュアル的に覚えています。5回ぐらいかけばすぐ覚えられますよ。言葉の羅列よりかはよっぽど脳の負担が少ないです。（超雑でごめんなさい…）

1. 大脳鎌の石灰化（脳を左右に真っ二つにわけているところが石灰化します。）
2. 両眼解離
3. 多発性の角化嚢胞性歯原性腫瘍
4. 類表皮嚢胞
5. 二分肋骨（肋骨が枝分かれして細かく分かれてしまいます）
6. 小ピット（手や足に小さな凹みができます）
7. 基底細胞母斑（ガン化する可能性のある、ホクロがたくさんできます）

顎変形症の外科手術はよくやるのが、下顎はSSROと上顎 Le Fort Ⅰ型 なので、その２つはよいんですが、他の術式も覚えなくてはいけないです。しかも、開発した人物名の別名もあるので、結構わかりずらいです。

ちなみに抜歯をするのは、歯列の途中で骨切りする以下の3つです。これらは骨格性の開咬の治療など臼歯部には問題がない場合や、上下顎前突症のクイック矯正、などで行われたりします。

• Dingmann法（下顎骨骨体一部切除術）
• Kole法（下顎骨前歯部歯槽骨骨切り術）
• Wassmund法（上顎骨前歯部歯槽骨骨切り術）

究極にシンプルにまとめたので、一度、書き写すだけでも違ってくると思います。

下顎枝矢状分割術 SSRO（Obwegeser- Dalpont）

下顎骨垂直骨切り術  IVRO（Robinson法）

下顎枝水平骨切り術（コステカ法）

下顎骨体一部切除術（Dingmann法）＝両側4の抜歯！骨体部全部切って後ろにずらす。歯槽骨だけ切るのはKole法

下顎前歯部歯槽骨骨切り術（Kole法）＝＝両側4の抜歯！歯槽骨のみ切って後ろにずらす。上顎ver.はWassmund法。骨格性の開咬等によい。

上顎歯槽骨骨切り術（Wassmund法）＝＝両側4の抜歯！歯槽骨のみ切って後ろにずらす。下顎ver.はKole法。骨格性の開咬などによい。

今回はこの問題です。

新作1
35歳の男性。右側上顎側切歯の根尖部と口蓋部に波動を触れる。
上顎の嚢胞の診断で右側上顎側切歯の歯根端切除術と副腔形成術を行うこととなった。
正しい切開線はどれか。１つ選べ。

 

正答　ウ

新作2
同じ診断で、歯根端切除術と摘出閉鎖術を行う場合、
正しい切開線はどれか。１つ選べ。

 

正答　ア

Partsch Ⅰ法とⅡ法の違いはわかる。切開線は、、、

Partsch Ⅰ法とⅡ法の違いを理解している人は多いと思います。
開窓術なのか、摘出閉鎖術なのか、そのことは有名ですよね。
では、その時の切開線をどうするのか、把握している人は少ないのでしょうか。

歯根端切除術を行うので、基本的には唇側から攻めることになります。
口蓋側からは歯根端切除がやりずらくて、難しいです。よって選ぶべきはどちらも唇側の切開線です。

また、新作2のほうは、摘出閉鎖術なので、ア＝バスムンド切開とイ＝パルチ切開、どちらも適用なはずですが、歯肉縁から、5mm以上切開線が取れない場合は、パルチ切開線をすると血流が取れなくなるため、バスムンド切開をおこなうことになります。バスムンド切開は、歯肉退縮のリスクがあります。

以下のようにまとめることができます。

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抜歯窩の治癒を覚えましょう。
抜歯窩の治癒機転は「1,2,34,5週」とおぼえます。
まずは、4段階の名前とそれまでにかかる時間を、まずおさえる。
それから、血餅や肉芽組織、器質化、仮骨、リモデリングなど重要な言葉の定義をおさえる。

抜歯窩の治癒機転は「1,2,34,5週」

1週｜血餅期＝とりあえずフィブリンで2次止血。抜糸は1週後が目安。
2週｜肉芽組織期＝上皮が閉じる。マクロファージに血餅が食べられ、肉芽に器質化する（置き換わる）
3-4週｜仮骨期＝肉芽から新骨にだんだん置き換わっていく
5週〜｜骨改造期＝リモデリングで骨をより強く

治癒の要は残存歯根膜

歯周再生療法でも歯根膜の組織が、非常に重要な役割を果たしていますが、
こちらの抜歯窩の治癒においても、残存歯根膜が、治癒にとって非常に重要な足場となります。
残存歯根膜が、肉芽組織の足場となり、器質化が進んでいくので、
抜歯窩をキレイにしすぎるのも、治癒が遅くなり、
ドライソケット（すごく痛い、けど、腫れは少ない）などの、治癒不全に陥ってしまいます。

今回はこの問題です。

106A-91
両側関節突起骨折において保存療法と比較した外科療法の特徴はどれか。2つ選べ。

a　関節痛が改善する
b　感染リスクが低い
c　顎間固定期間が短い
d　偏位骨片を整復できる
e　開口訓練の必要がない

正答　c, d

関節突起骨折の治療法には2種類あります。
1.保存療法（顎間固定）
2.外科療法（観血的整復固定術）

jawFracture2

関節突起の根本の方で折れている、下顎頚部骨折であれば、2.外科療法をすることがありますが、関節突起の頭の方（下顎頭骨折）であれば、ほぼ確実に1.保存療法が選択されます。
また、どちらも、最後に、開口訓練は必要です。

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