抜歯窩の治癒を覚えましょう。
抜歯窩の治癒機転は「1,2,34,5週」とおぼえます。
まずは、4段階の名前とそれまでにかかる時間を、まずおさえる。
それから、血餅や肉芽組織、器質化、仮骨、リモデリングなど重要な言葉の定義をおさえる。
1週｜血餅期＝とりあえずフィブリンで2次止血。抜糸は1週後が目安。
2週｜肉芽組織期＝上皮が閉じる。マクロファージに血餅が食べられ、肉芽に器質化する（置き換わる）
3-4週｜仮骨期＝肉芽から新骨にだんだん置き換わっていく
5週〜｜骨改造期＝リモデリングで骨をより強く
歯周再生療法でも歯根膜の組織が、非常に重要な役割を果たしていますが、
こちらの抜歯窩の治癒においても、残存歯根膜が、治癒にとって非常に重要な足場となります。
残存歯根膜が、肉芽組織の足場となり、器質化が進んでいくので、
抜歯窩をキレイにしすぎるのも、治癒が遅くなり、
ドライソケット（すごく痛い、けど、腫れは少ない）などの、治癒不全に陥ってしまいます。
今回はこの問題です。
国民医療費に含まれるのはどれか。1つ選べ。
a 定期検診
b 訪問診療
c 選定療養
d 予防接種
e 居宅療法管理指導正答 b
答えは bです。正解する人が多いと思います。
ただ、国家試験の勉強の鉄則「他の選択肢についてすべて説明できるか」というのを確認していきましょう。
a 定期検診
d 予防接種
上の選択肢２つ、いずれも病気ではないので、医療保険に含まれません。
医療保険は病気の人のために使われるものです。
上記は基本的には健康な人が受けます。
でも、実際に健康診断に私たちはお金を払っていません。
市や県や税金で別途払ってくれています。だからタダで受けれたりするのです。
医療保険で集めたお金からは出していませんよ、ということで、
国民医療費には含まれないのです。
eの居宅療養管理指導は介護保険で支払われます。
歯科医が訪問診療して、義歯の調整をしたとして、全く同じ作業でも、
その患者さんのいる場所などの条件によって、
「医療保険」として請求するのか、「介護保険」として請求するのか変わってきます。
特別養護老人ホームとかで義歯調整すれば、介護保険として請求しますが、
介護保険受けていない、比較的元気な老人の家で義歯調整すれば、医療保険として請求出さなければいけません。
私は、最初にこの問題解いた時に「選定療養」がうまくイメージできませんでした。
どこかで聞いたことあるんだけど、それがどんなものかうまくヒトに説明できる状態ではありませんでした。
こういう項目を1つずつ理解して、なくしていくことが勉強の鉄則です。
そしてこれをなるだけ効率的に行うための方法を洗練しておく必要があります。
調べる方法は、たくさんあると思います。簡単に上げただけでも上にあげたものがあります。
選定療法、調べましたが、僕は過去問集でもなんとなくもやっとしかわからず、
ウェブも時間がかかった割によくわからず、
教科書も堅苦しく書いてあってよくイメージつかめませんでした。
結局、参考書をひらいて、この説明を読んで一発で理解できました。
このイラストわかりやすいですよね。イラストと一緒に載っている説明文もわかりやすかったです。
選定療養は、簡単に言うと、
禁止されている「混合診療（保険治療と自費治療を一緒にやること）」を例外的に公式に認める制度です。
歯科でいえば、「金属床義歯」は「前歯部のセラミック」などが選定療法に入っています。
本当なら、混合診療がダメなので、金属床義歯つくるときは、
印象とるのや、個人トレー作るのも全部、自費で10割払わなければいけないんですが、
選定療養を使うと、保険の部分は、3割負担で良くて、
最後の金属床の材料費と技工分だけ上乗せで支払う形でいいですよ、という風になります。
これで高度な医療が受けやすくなりますよね。
なぜ、そもそも混合診療がだめなのか、という疑問も生まれてきます。
これはまた複雑なテーマですので、別の機会に解説しようと思います。
でもとにかく、現在のルールでは、医科も歯科も医療保険を使う以上、基本的には、医療保険で認められている方法でしか治療してはいけない決まりになっています。
そして、「選定療養」とならんで「評価療養」というのもあります。
「評価療養」というのは、簡単に言うと、
「今、先進医療でまた保険に追加できないけど、将来保険に導入できるかどうか」を
評価するための項目です。見込みのある先進医療のお試し期間みたいな。
先進医療にも、エセ科学的な効果ないものとか、
かなり有力だけどまだコストかかりすぎたり症例少なくて、わかんないものまで
様々にありますよね。
そのうち有力な先進医療を、将来、保険に加えるかどうか評価するために
自費ですが、混合診療でもって受けやすくしているものがそれにあたります。
これで成果がでる、とエビデンスが証明されれば、
晴れて、その治療法は保険診療で使用してよい治療法になります。
この「選定療養」「評価療養」の2つが、混合診療の壁を公式に超えさえてくれる、
国の助け舟になります。
「保険外併用療養費」という制度の名前が付けれられています。
ネットで検索しても、上記のような理解には達せれると思います。
ただネットではその検索する母集団が大きすぎて、いらない情報が沢山ひっかかります。
厚労省が出してる理解が難しい硬すぎる文章だったり、
一般のヒトが勝手に間違っていること書いてある文章だったり、
玉石混交で、選別に時間がかかるのと、探すのに時間がかかって、
効率が悪いです。
その都度、先生に聞きにいければそれが一番よいですが、
それも時間がかかります。
また、実践やニューテキの解説はかなり局所的な説明というか、
その前後の話やその背景の全体的な話が載っていません。
そして何より写真やイラストが少ないです。
わかいりやすいビジュアルのイメージは理解と知識の定着の上では非常に重要な要素です。
わからないときに、ぱっと開いてきちんと説明してもらえる本を
手元においておけることが時間の短縮＝勉強の効率化に繋がります。
今回は、この1つの事柄だけですが、
これから勉強する上ででてくるわからない言葉、現象に対して
毎回、時間かかり効率悪くなると、それでどれだけの差がつくか簡単に想像できると思います。
いま、知識が足りない、そして時間がない、そして、それほど頭が良くない。
こういう状況では、とりあえず目の前のこと一生懸命やるしか無いのですが、
ただがむしゃらに、実践とニューテキだけでやってても、
ライバルには負ける可能性が高くなると思います。
僕は、教科書をガシガシ読める頭を持っていないので、わかりやすい本を常に探し求めてきました。
乾燥機付きの洗濯機あったら、家事の効率があがって、
文明の利器が無い時よりも、暇な時間が増えるじゃないですか？
それで余暇を持て余しているが現代人というものです。
それと一緒で、国家試験的には、知識と時間は、お金で買えるんです。
もちろん、国立大学で超頭いい人たちは、わかりずらい教科書もガンガン読み進められて、
自分で頭のなかに正しいイメージを作っていくことができるでしょう。
もし、そうでない場合、お金で追いつくことも試してみるのも全然ありな話です。
だって、落ちてしまったら、予備校代200万かかるんですよ？
50万ぐらい参考書買いまくって、効率上げて受かるんだったら安くないですか？
図書館で参考書開きまくる、とか一度試してみるのも価値があるかもしれません。
私は多分、数十冊ぐらいは、参考書かってますが、
結構読むものでも本の3割ぐらいしか読んでいません。
全部、最初から最後まで読んだものは数冊ぐらいでしょうか。
おそらくほとんどは、1割も読んでいません。
でも全然いいんです。
ある項目について、わかりやすい写真1枚、イラスト1枚がみられたら、
それで数千円ぶんの価値があったなーと思います。
それで知識になってくれるんだったら、全然安いと考えます。
だってそうですよね、国試に受かるための知識が素早く手に入るわけです。
しかもその知識は一生、歯科医として使っていけるものです。
ある先生は「1行でも読みたい箇所があったらその本を買うべきだ」といっていました。
確かにそうだなーと、それを聞いた時、強く頷いてしまいました。
良質な参考書あると、「あれなんだっけ？」というときに、
最速で、最良のわかりやすい説明を手に入れることができます。
実践の解説だけではダメなんです。
予備校の過去問用参考書は、「局所的で点的な知識」の形であるのに対して、
教科書や一般の参考書は「線的で、有機的な知識の複合体」として理解が深まります。
定着も深くなりますし、読んでいる間に重要なその周辺知識も頭に触れさせることになります。
国家試験、そういう部分が出題されるじゃないですか？
ヤマ中のヤマ、といわれる一軍知識の脇に控える二軍みたいな、ちょっと重要な項目。
本を開くということはそういう情報を強制的に浴びせられるということになります。
そういうところで差がつくと思います。
それでも、端から端まで読む必要はないんです。
おそらく、衛生学、社会歯科関連でいうと皆さんは
医歯薬出版の「衛生学・公衆衛生学」「新予防歯科学」は持っていると思います。
読んでいてもわかりずらいと、個人的には感じました。
わかるところはわかりますが、説明下手なところは何言ってるかさっぱり頭に入ってきません。
そんな僕が、効率的にまとめているお薦めの2冊を紹介します。
一冊目は、医師国家試験用の衛生学の参考書です。
この「見える」シリーズは、医科系の科目ほとんど全部出されていて、
医学部生ならほとんどの人がお世話になっている人気シリーズです。
購入する人も多いので、それだけ予算が付いているのかわかりませんが、質が高いです。
特に、イラストやまとめがわかりやすいです。
歯科系の内容は確かにあまりないですが、
衛生学、社会歯科学の殆どは医科と共通しているので、かなりためになります。
DESの参考書なんですが、こちらもおすすめです。
辞書的につかえます。
歯科医師法ってどんなんだっけ？医療法って？というときにコンパクトにまとめてくれています。
過去にでたところの列挙ではなく、
予備校参考書にはめずらしく周辺のものも割と載っているので、結構重宝します。
これ読んで大きな理解を得た後に、詳細のわからないところを教科書読む流れが多いです。
ちょっと話がズレ過ぎてしまいました、、、今回は以上です。
歯の異常結節などまとめました。
歯の解剖は、必修領域です。細かいところ、とにかく暗記物になってしまうのですが、僕は何度かイラストを書いて覚えるようにしています。
色など塗りながらわかりやすく自分で描くことで、頭への定着力があがります。
必修なので、ちょっとやりすぎな感じですが、少し深めに掘ってます。
カラベリー結節は上顎6番の一番大きな咬頭、近心舌側咬頭についています。
プロトスタイリッドは下顎6番の一番大きな咬頭、近心頬側咬頭についています。
いつも、あれ？どっちが上だっけ？ってなりますね。僕は
とおぼえています。
カラベリ―以外は、上図のように、なります。
上顎4で有名な介在結節は6にもでき、名前を「プロトコヌーレ」と呼ぶようになります。プロトスタイリッドと似ているので注意しましょう。
メタコヌーレが、下に示す、斜走隆線とからんでくるので、あわせて覚えましょう。
咬頭に名前がついているのを知っていますか？咬頭の大きい順に描いています。近心舌側咬頭が一番大きいので、そのプロトコーンから、ぐるっと反時計回り、左回転するようになります。
こちらも異常結節を覚えましょう。プロトスタイリッドが有名ですが、第六咬頭、第七咬頭、もでてきます。
こちらも一番大きな咬頭から順番なんですが、今度は「W」型に進みます。3と5の「ニード」、と「リード」の微妙な覚えづらい部分、しんどいです。歯の解剖学は覚えていて、辛くなってくるというか、無情になってきます。本当に修行感が強い領域です。
下顎6には屈曲隆線があります。上顎6では、斜走隆線でしたね。こちらも確実に覚えておきましょう。
上顎4にあるのは横隆線です。そして、近心には介在結節ができやすことが有名です。
乳歯はとりあえず、下顎Dを覚えときましょう。
ボコっとふくらんでいるのが特徴的ですが、膨らんでいるところが近心頬側です。もし、イメージがあやふやな人は、この記事を読んでいる今、10回は上の図を書き写しましょう。超最頻出項目です。この膨らんでいるこのを「歯帯が発達」「臼歯結節」などど呼ぶことがあります。
この２つも重要ですね。トリゴニード＝三錐の置き換えもしっかり押さえときましょう。どちらも近心にあります。名前に「遠心」が入っているんですが、近心にあります。「Dの重要な構造物は、２つとも近心にある」とおぼえましょう。
トリゴニード切痕は舌側から眺めた時、近心舌側咬頭と、近心辺縁隆線との間にある、深い溝です。ここはどういうわけかすごく深く切痕ができています。近心舌側咬頭と遠心舌側咬頭の間にも溝がありますが、これよりもずっと深いです。これが特徴的なので、「トリゴニード切痕」と名前をつけています。
遠心トリゴニード隆線は、近心にあるのに遠心と呼ぶ変なやつです。間違えやすいので、よく出題されているように思います。大学の定期テストでも、国家試験でも。
半調節性咬合器で調整できるものは、何でしょうか？
矢状顆路角と平衡側の側方顆路角ですね。
さて、本当にベーシックな話なのですが、実際にどのように調整していくかイメージができますか？
今回はここのお話です。
まずは、基本から。下図は、スラスラとイメージできるようになる必要があります。
側方運動でたくさん動くのは作業側よりも、平衡側の下顎頭＝顆頭です。
側方運動時に前下内方に動きますが、その内側に動く角度は平均的に15°で、これを「ベネット角」といいます。
「ベネット角」には別名があって「側方顆路角」ともよびます。「顆」＝「下顎頭」でそれの通る「道＝路」なので「顆路」です。「側方」つまり「左右方向」に関してスライドしていくときの角度なので、「側方顆路角」です。下顎を真横から見た時の動きでは「矢状顆路角」もあって、これは上下方向にスライドするときの角度を示します。
ちなみに、側方運動時、作業側では、あまり下顎頭は動きません。真横にちょこっと動くだけです。
この運動を「ベネット運動」と呼びます。小さい円錐形の範囲で動くのが教科書とかにのっているかと思います。
また、平衡側で内側に動くとき、動き始めの最初の方は真横に動きます。（関節内の空洞があるので）
やがて組織にぶつかり、15°ぐらい（＝ベネット角）で滑っていきます。
前者を、イミディエイトサイドシフト、
後者を、プログレッシブサイドシフト、
と呼びます。
下図を御覧ください。
前方運動した時に、顎関節の前方の斜面（関節結節）を滑って斜め下に下顎頭が動きますが、
この角度を「矢状（前方）顆路角」といいます。
また、側方運動した時にも沢山うごく平衡側の下顎頭も同じように斜め下に動きます。
この角度を「矢状（側方）顆路角」といいます。
そしてこのふたつを比べたときには、側方運動時の方が急傾斜で滑っていきます。
この２つの角の差をフィッシャー角といい、一般的には5°ぐらいであるとされています。
さて、やっとここからが本番です。
半調節性咬合器で調節できるものと、実際どこらへんをいじっていくのかを下の図にまとめました。
基本的には、
が調整できます。
下図は、顆路の調節をするとき、咬合器のどこをいじるのか、をまとめているのですが、
この場面に至るその前に、上下顎とも模型を中心咬合位で付着が完了している必要があります。
すなわち、フェイスボウで上顎を3次元的に正しい位置に付着してから、
中心咬合位のチェックバイト（いわゆるバイト）を噛ませて下顎を付着します。
顆路の調整をしていきます。
前噛みの状態でとった、前方チェックバイトを模型に噛ませて、
ピッタリあうところまで、上の図の青色の矢印の矢状顆路角を調節して、あったところで固定します。
次に、側方チェックバイトを噛ませて、ピンク色の平衡側の側方顆路角（ベネット角）を調整します。
実際の顎の動きをイメージしてみましょう。
患者さんが下顎を前に動かした時、下顎頭は関節窩の形にそって滑って動きます。
その最終地点の状態を、前方チェックバイトで記録し、咬合器上で再現しているので、
前方運動はほぼほぼ患者さんと同じ動きができるようになっているはずです。
（本当は曲線的に動きますが、半調節性咬合器では直線的な動きまでしか再現できません。）
また、側方運動も、同様です。より動く平衡側の方の内側への動きを、
患者さんの側方運動の最終地点の記録から、模型上に再現したので、
ほぼほぼ同じようなベネット角で側方に動くようになっています。
半調節咬合器では、作業側の動きは、再現できません。
とても小さい動きなので無視しても構わないということだと思います。
また、フィッシャー角も再現できません。
すなわち、本来であれば、側方に動くときの矢状側方顆路角は
前方の時よりも5°ぐらい大きいはずですが、これが、再現できず、
前方運動の時の同じ角度で矢状方向の動きをします。
全部床義歯の教科書のような参考書なのですが、
「図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで」がわかりやすいです。
図説、と謳っているだけであって、イラストや写真をふんだんにつかって、
文章だけでイメージしづらいところを、一瞬でわかるように書かれています。
咬合器専門の本も何冊か開いてみましたが、ちょっと専門的すぎてとっつきずらかったです。
この本は基本、全部床義歯の話がのっているのですが、咬合器についてシンプルな説明でよいです。
たとえば、この他に調節可能な、切歯指導板、の調整の仕方などかなりわかりやすいイラストで説明されています。
図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで
山県 健佑 (著), 黒岩 昭弘 (著) 学建書院 (2004/05) より抜粋
あとは、パラトグラムとかも全部の音に対して、口の中の状態どうなってるのかとか、イラスト書かれてて感動しました。
図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで
山県 健佑 (著), 黒岩 昭弘 (著) 学建書院 (2004/05) より抜粋
他にも顎堤の吸収と口頭傾斜角の選択方法とか、まじ感動しました。
図説無歯顎補綴学―理論から装着後の問題解決まで
山県 健佑 (著), 黒岩 昭弘 (著) 学建書院 (2004/05) より抜粋
いろいろみましたが、これほど端的でわかりやすく、体系的に語られている本はなかったです。
おすすめです。
補綴系はボクらの時代、昔に比べて、実習の時間が極端に削られていることもあって、
実際に体験したことないことを、教科書読んだりや写真みて、想像で解いていかなければいけないです。
イメージ力がないと問題に対応できない感じなってきています。
なので文章だけから実際の現象をイメージするのが苦手な人にはすごい良いと思います。
有床が苦手に感じている人もまず、この本ペラペラとめくってみるだけでも、
ああそういうことなのか！とガッテンが行く部分沢山あると思います。
医歯薬出版の教科書と、テクニック、それぞれFDとPD、計4冊すでにかっているとは思いますが、
それでもイメージが及ばない部分がたくさんあると思います。
まずは図書館にあると思うので、ぜひ見てみて下さい！
一つでもためになりそうなイラストがあれば、その本はもう買うべきです。
今回の問題作成委員、麻酔科では輸液が好きな先生がいるそうです。
歯科なので、輸液、全く馴染みがなく、射程圏外なんですが、
昨今の歯科国試の医科領域への浸潤傾向を鑑みるに少し恐くもあり、
一度きちんと押さえておこうと、うちでもまとまった授業してくれました。
講義で輸液の体系的な話をしている途中にぼそっと、
「生理食塩水だけ輸液しているとアシドーシスになってしまうんですよ」
と説明が入ったんです。どういうことなのか、よく理解できず、
講義後に質問しにいくもはぐらかされ、、、しかも
教授「アシドーシス防ぐために一緒に、乳酸のリンゲル液とかいれるんだよ」
私「え？アシドーシスなのにさらに酸性の乳酸いれるんすか？何ですか？」
教授「うーん」
医科の人なら、余裕で心得ている話のはずですが、
恥ずかしながら全然わからずに、モヤモヤしていたところ、、、
下の記事を読んで合点が行きました。
http://ameblo.jp/fentanist/entry-11752378619.html
以下、要点をまとめていきますね。
生食を大量に投与すると、重炭酸イオン（HCO3-）が薄まってしまいます。
重炭酸イオン濃度が低下することになるので、代謝性アシドーシスです。
確かに、生理食塩水だけだと、生体内の電解質のバランス崩れて、重炭酸イオン薄まっていきますよね。
この状況を示すのに「希釈性アシドーシス」という言葉もあるようです。なるほど。
しかし、、、
これを防ぐために乳酸のリンゲル液を加える。
アシドーシスを治したいのに、酸性の液体をいれるの？なぜに？
ちなみに「リンゲル＝生食+K+Ca」で、NaCl以外の主要な生体の電解質をいい濃度で含んでいるやつです。
乳酸リンゲルが、なぜアシドーシス防げるかというと、生体内（肝臓）で代謝されて、重炭酸イオンができるから。
すごく、かいつまむと、乳酸（C3H6O3）は代謝されて、CO2とH2Oになる。
生食が沢山いれられている状態だと、HCO3-が足りない状態なので、
CO2 ＋ H2O ⇔ HCO3－＋ H+
の平衡式で右向きへの反応がふえるので、重炭酸イオンがゲットできる。
ということみたいです。
僕としては、話し聞いた時には、
「生食で重炭酸イオン薄まるんだったら、最初から重炭酸イオンのリンゲルを生食と一緒にいれればいいじゃん」
って思ったんですが、なんで乳酸の代謝なんて使う回りくどいやり方するのか。。。
単純に、重炭酸イオンの水溶液、安定したものを作るのが難しかったみたいです。
確かにどんどん重炭酸イオンから、二酸化炭素でてきてしまって、安定しなさそうです。
ということでしかたなたく、乳酸リンゲルとか、酢酸リンゲルとか、
有機酸を投入して、重炭酸イオンを得るという回りくどいやり方をしていたみたいです。
「ビカーボン」なんか聞いたことある。
口腔外科の手術に入った時、輸液の名前、必死にメモした記憶がある。
これ日本で開発されたらしいですよ。
難しいとされていた、重炭酸イオンを含むリンゲル液の開発に成功したのは日本でした。
すごいですねー。
値段も高いらしく、まだ安い乳酸や酢酸のリンゲルもよく使われているようです。
今回の話は、多分歯科の国家試験に出題されないと思います。
まー、国試前の勉強では、どうでも良い知識といいますか。
でも、こういう話、僕は大好きです。
論理というか、筋が通っていて、ピースがきちんとハマるようで、単純に気持ちいいです。
ああ、なるほど、だから、そうなっているんだと。
こういう順路で理解すると、暗記せずとも覚えてしまうというか、
自然と、身体に血肉化されていきますよね。
私は基本的には、これまでの勉強は上記のような姿勢でやってきています。
うまくまとめられているテキストをとにかく覚える、みたいなことは勉強じゃねー！とさえ思っています。
自然に、そこに提示されているお話を追っかけて、理解しようと、筋道を考えていったら、
それなりの知識は自然と覚えている状態になるはずです。
定着も深いものになります。
私はその日に、どれだけ勉強したかを測るのは、
解いた問題集のページ集でも、読んだ参考書の数でも、机に向かった時間でも、覚えた項目の数でもなく、
「自ら出てきた疑問」と「考え、調べ、見出した答え」がどれだけあったか、が、勉強の量を示すものだと思います。
その場で答えがでない場合もあるので、本質的にはやはり、
「なぜこうなんだろう？」という疑問の数が、
勉強がきちんとできている指標として妥当なものであると考えています。
受験の直前の勉強ではこのようなスタイルは、向いてないかもしれません。
受験は関係なしに、生涯続けていく「勉強」というものがあるのなら、
このような姿勢がすごく本質的というか重要な気がしています。
国家試験でフルにこのモードで回せないのが、不毛な感じが強いのも事実です。
ちなみに、今回はネット上の情報だけで終わらせてしまっていますが、
本業の領域であれば、やはり正書も読んで体系的な部分も、一度頭を通過させてくとよりよいと思います。
「静かに」と「なめろ」の間で幼若と成熟の切れ目があります。
「なめろ」＝「エナメリン」とか少し無理ありますかね。^^;
成熟エナメル質は成熟エナメル芽細胞が分泌するプロテアーゼ（タンパク質分解酵素）によって
幼若エナメルタンパクが「脱却」されて、石灰化度が人体で最も高くなります。カッチカチになります。
ちなみに幼若エナメル質の石灰化度は30%で、チーズぐらいの硬さらしいです。
二段階で石灰化が進むことが特徴的ですね。
Streptococcusとα、β、γ溶血についてまとめました。
S.pyogenesの特徴
- 菌表面のリポタイコ酸：上皮付着性
- 菌表面のMタンパク：抗食菌作用
- 溶血毒（ヘモリジン）：ストレプトリジンOとS（ASO試験はこれに対する抗体を測定する）
- ストレプトキナーゼ：フィブリンを溶解（プラスミノーゲン→プラスミンの反応起こす酵素）→病巣拡大！
- DNase：DNA分解酵素
- ヒアルロニダーゼ
- Dick毒素：猩紅熱の原因の外毒素。急性咽頭炎＋全身に紅斑、いちご舌
- 化膿性細菌：S.aureusと並んで、2大 化膿性球菌
- 急性糸球体腎炎、リウマチ熱など急性感染症の続発症を起こす
いずれもミュータンスレンサ球菌＝MSB培地で単離可能
不溶性グルカン＝ムタン（α1,3結合）を産生
めっちゃ凶暴な感じのミュータンスレンサ球菌たちが、溶血性では一番おとなしい、って結構意外ですよね。。。。
リーマーとファイルの記号についてまとめました。
今日はこの問題です。
98B-41
リーマー、ファイルのISO規格で正しいのはどれか。1つ選べ。a 40番のD1は0.40mmである
b 刃部の長さは番号で異なる。
c 刃部のテーパーは番号で異なる。
d 先端の角度は30度である。
e 45番の把柄部の色は黒である。正答 a
昔はよく出ていましたが、最近はあまりでなくなった、リーマーファイルの規格。でも出るとしたら必修とかで出そうで怖いです。しっかり復讐しておきましょう。
「1/100」「2/100」と覚えましょう。
「1/100」は先端の太さです。番号に1/100をかけた値がそのファイルの先端径になります。#15であれば、0.15mmが先端径の大きさです。
「2/100」は、テーパーです。1mmあたり、2/100すなわち、0.02mmずつ太くなっていきます。刃部の長さは、16mmで統一されていますので（もっと長いのももちろんあります）、先端径＋16*0.02で根本の径が計算できます。
色は、白、黄、赤、青、緑、黒、という順番で周期的に繰り返しています。僕は「指揮、顔ミクロ」で覚えています。指揮者が顔に力入れて、顔をミクロに縮こませながら、指揮棒をふっている姿をイメージしながら。。。
人は60才で節目を迎えます。還暦というやつですね。ファイルも15番から始まり60番までは、順調に「5」ずつ増えますが、60番から「10」ずつ増えます。「60」に大きな節目があると覚えましょう。
今回はこの問題です。
109C-20手のＸ線写真を別に示す。考えられる年齢はどれか。1つ選べ。
a 6ヶ月
b 1歳
c 3歳
d 6歳
e 9歳正答 c
109回、必修で出された問題です。きちんと脇を固めておかないと危ないですね。今回で手根骨マスターになりましょう。必修はやりすぎなぐらいがちょうどよいと思います。
手根骨は8つあります。上に4つ、下に4つ。一応、簡単なゴロがあるので一緒におぼえてしまいましょう。左下の「豆状骨」からぐるっと左回りに、「有鉤骨」までの名前です。
手根骨が出現する順番は上のとおりです。「橈骨」と「尺骨」の骨端も順番に大きく関わっているので、先の8つに2つ加えて、10個の骨で順番を覚えます。さらに美味しいことに、年齢とこの10個の手根骨の出現している数がほぼイコールなのです。よって、4つ骨があったら4歳、という感じです。何回か書くと覚えられます。最初は「頭＝有頭骨」から始まって「豆状骨」に終わります。「頭」から始まって、「フック」を持って、「橈骨」の島へ行き、、、、、最後の方は「舟」に乗って「尺骨」島を目指し、最後の「豆状骨」へ、とか、わけわかりませんが、何度か唱えながらやると覚えられます。図が汚くてすいません。スピード重視、ということでご愛嬌を！
今日はこの問題です。
正答 c
例えば、この問題で、「種子骨」ではなく、「橈骨骨端の癒合はいつか？」と問われたらいつになると思いますか。
・
・
・
・
答えは eです。
このあたりは「必修」で激アツなパートです。十分すぎるぐらい準備して、きちんと覚えましょう。成長のピークはうまくまとめないと暗記の量が増えるの、私は以下のようにまとめています。
成長のピーク前に関しては、小さな粒状の骨、2つ、つまり、「種子骨」と「豆状骨」が登場します。それぞれ、
みたいに覚えています。
ピークは、グラフが本当にきれいにつり上がってますよね、これをフックで引っ掛けて持ち上げている、というイメージで覚えています。有鉤骨にフック像が見えてくる頃が成長の加速度が一時的にかなり増加します。女性の方は、初潮があると、成長のピークが終わったことがわかります。
成長の完了を示すのは、上記の2つです。「最後に蓋を閉じる」ように「2つの骨端の癒合」が起きます。中指＝第三指の中節骨の骨端は、手の指の中で一番最後に閉じます。ここが閉じると思春期が終わったことを意味します。まだ、少し成長があります。
最後の大きな蓋、それは橈骨の骨端です。ここが癒合すると、もう身長はほぼ伸びないことが知られています。
プロドラッグとは
投与された形では薬理効果を持たないが、肝臓の初回通過効果で一度代謝された後に活性型になり薬効を持つようになるものです。
プロドラッグというとロキソニン＝胃腸障害防止！と短絡的に繋がりすぎて、つい他のものを忘れてしまいます。
ここで歯科医師国家試験出題基準にあるプロドラッグを目的別にまとめておきます。
目的がそれぞれ違うので、それをきちんとおさえておきましょう。
NSAIDsがpHの関係で、胃上皮内に留まり、COX-1（胃粘膜保護のPGE2の合成）を阻害するから。一度吸収されて、代謝された後に、薬効を示すように薬物に飾りを付けておく。
水溶性が高すぎて、腸管で吸収されづらいので、疎水性にして吸収しやすくする。
特にβラクタム系は腎排泄が多く、むしろ膀胱の菌を殺すのにいいぐらい。
ちなみに5-FUはDNAの構成要素のウラシルの偽物です。ちょうどビタミンKの偽物がワルファリンで、それを使って、騙していたように、がん細胞がウラシルを使おうとするところに偽物の5-FUを出すことで、増殖を阻害するという目論見です。頭頸部のガンによく使われており、特に「テガフール＋ギメラシル（5-FU代謝阻害）＋オテラシル（副作用軽減）」の3剤混合した「TS-1」はよく臨床でも使われています。
脳内でレボドパからドパミンに代謝されて薬効を示す！
今回はこの問題です。
105C-42
濃度依存性抗菌薬はどれか。2つ選べ。
a セフェム系
b カルバペネム系
c ニューキノロン系
d グリコペプチド系
e アミノグリコシド系正答 c, e
これは以下の図の様に考えるとすごくわかりやすいです。
濃度依存_時間依存_抗菌薬
なんてすばらしい覚え方なんでしょう。一瞬でこれの問題を解くことができるようになります。PK/PD理論は、AUCとかMICとかきちんとやっていくとわかるけど、結局覚えるしかないじゃん！みたいなところに行き着いてしまいました。割りきって簡単な覚え方を紹介しますね。
唾液の成分やら分泌量やら、いろいろ暗記系になってしまいますが、大きな原則を知っておくと記憶する量を減らせます。物語にすることで、流れで勝手にでてくるようになります。
その大原則とは、、、
ということです。
ATPパワーを使ってNaCl（塩）やHCO3-を沢山再吸収して、サラサラにしています。
主な原動力は血管側にある 3Na+/2K+ ポンプ（ナトカリポンプ）です。
このポンプがイオン濃度差を能動的に作り出して、イオンの移動がカスケード的に流れていきます。
これが盛んなのは唾液腺の導管でも、ミトコンドリアが沢山ならんで線のようにみえる「線条部導管」です。
唾液分泌
あとは、唾液腺のパフォーマンスを聞かれますね。
舌下腺が一番劣等生です。顎下腺と耳下腺はときによって１位が変わります。
基本的には顎下腺が一番の働き者なのですが、刺激時になると、耳下腺がかなり頑張ってきます。
イメージとして、耳下腺は緊急時の貯水タンクのようなもので、
刺激時にぐわっと栓をあけて大量に漿液性のサラサラの唾液をだしてくれます。
歯科用レーザー、わかりずらいですよね。今回はこの問題です。
106C-91
Er:YAGレーザーの特徴で正しいのはどれか。2つ選べ。a 熱の影響が大きい。
b 組織深部に到達する。
c 固体レーザーである。
d 波長は可聴域にある。
e 水への吸収率が高い。正答 c,e
Er:YAGはエルビウムヤグと呼びますが、まったく馴染みがなく、なかなかイメージをもてません。他にもCO2レーザーや半導体レーザー、アルゴンガスレーザーなど、いろんな種類がでてきて、それぞれを大づかみに理解するのが難しい感じになっています。以下のように考えるとわかりやすいと思います。
レーザー、いろいろあって、よくわからないのですが、とりあえず、上図のように3種類に分類しましょう。このグラフの形も少し頭にいれたほうがよいです。縦軸が「水吸収係数」、横軸が「波長＝レーザーの振幅」です。
縦軸の「水吸収係数」とは、「光線を水に入射させたとき、光線の強度がどのくらい減衰するか」を表したものです。普通は、波長と比例して、水吸収係数は大きくなります。（＝浅い部分でとまってしまう）
電磁波の大原則を覚えましょう。光もＸ線ような放射能も電波もみんな電磁波で、単に波長の違いで違う名前を与えられているだけです。そして、波長が長くなればなるほど、浸透性が低くなります。正確ではないんですが、下図のようなイメージをすると覚えやすいです。つまり、レーザーの波長レベルまで人体を拡大すると人体の原子レベルまで拡大されてちょうど網の目のような感じなります。この網の目を通り抜けやすいのは、波長が短いレーザーです。逆に波長が長くなると、その網に引っかかりやすくなり、浸透性が低くなります。
改めて、グラフをみてみると、波長が短いグループは、浸透性がよいので奥の方まで届きます。この性質は、コンポジットレジンの光照射に適しているので、それ用のレーザーとして使用されていました。（現在はLEDレーザーができたので、これらは使用されていません。）
このグループに属すのは、
アルゴンとか、ヘリウムとか、気体が多いですね。
波長が短いグループは「気体レーザー」が多いとわかりますね。
波長が長いと、表面で止まってしまいます。しかしこれは、組織の原子にぶつかっているので、表面部分でレーザーのもつエネルギーを全部渡してしまうことになるので、組織破壊性が高いです。よって、軟組織の切開や硬組織の切削に使うことが出来ます。
このグループに属するのは、
波長が長いグループには「固体レーザー」が多いです。CO2レーザーは「気体レーザー」ですが、その他のNd:YAGレーザー、Er:YAGレーザーともに「固体レーザー」です。軟組織用として、Nd:YAG、CO2レーザーが使えます。硬組織用として、Er:YAGが使えます。
波長の長さではCO2レーザーが一番大きいのに、なぜEr:YAGに負けてしまうのでしょうか。不思議ですね。縦軸の「水吸収係数」とは、「光線を水に入射させたとき、光線の強度がどのくらい減衰するか」を表したもの です。普通は、波長と比例して、水吸収係数は大きくなる（浅い部分でとまってしまう）のですが、Er:YAGだけは変で、波長の長さにしては水にすごく吸 収されてしまいます。吸収される、ということはレーザーのエネルギーをそこで全部出し尽くすということなので、浅い部分での破壊力が高いことになります。
Er:YAGは表面部での組織破壊力が大きく全ての歯科用レーザーのなかで唯一、硬組織（＝歯や骨）を削る道具として認められています。
CO2レーザーは、粘膜の切開などに使われていますよね。臨床実習でも見たことがあるかもしれませんが、すごく焦げます。「熱への影響力がすごく強い」と覚えましょう。
どっちつかずの中程度の波長、半導体レーザーは初期う蝕の検査用のレーザーとし使われています。ダイアグノデント（レーザー蛍光法）で赤色半導体レーザーを歯質に照射して反射する蛍光を検知して、う蝕かどうかを判断します。６５５nmの赤色半導体レーザーを歯質に照射します。このグループはこの一つだけです。
以上の、おおずかみな理解があると、以下の本を読んでさらに理解が深まると思います。
保存系でお薦めの参考書を上げておきます。
「医歯薬出版の保存修復学」と上の「保存修復学21」が2大巨塔ですが、僕は上にもリンク貼っってる「保存修復学21」をおすすめします。理由は写真が大きいからです。あとは診断や手技などのまとめからも21のシリーズのほうが、読んでいてわかりやすいです。
編集の質は「保存修復学21」のほうが良いと思います。歯内療法でも同じ構造で、医歯薬出版のものよりも、21シリーズのほうが僕はわかりやすいです。この本が教科書に指定されている学校はうらやましいなーと思います。
あとは、写真をとにかく見て、知らない器具や処置の種類を減らすことです。
このカラーアトラスハンドブックシリーズは少し古いのですが、それでも基本的な処置に関してはかなりリアリティつかめるのでおすすめです。特に文章読むのが苦手で、、、という人は暇な時にパラパラめくっておくだけでも、すごくためになると思いますよ。
今回はこの問題です。
109A-100
製作した補綴装置の写真を別に示す。
前装冠ブリッジと比較した本装置の利点はどれか。2つ選べ
a 審美性に優れる
b 適用範囲が広い
c 歯質削除料が少ない
d 動揺した支台歯に適する
e 歯周組織への影響が少ない。正答 c,e
接着性ブリッジに関する問題が最近の国家試験ですごく増えています。舌側にしか形成しないので、審美性がよい！に引っかかって、間違ってしまいました。たしかに、接合部分、金属が見えていて、それほど審美性がよいとは言えません。
審美性以上に、接着性ブリッジは歯周組織への悪影響が少ないことが利点としてあげられます。でも、接着性ブリッジと歯周組織はどんなふうにつながっているか説明できるでしょうか。
接着性ブリッジとマージン
接着性ブリッジのマージン位置はどこに設定するでしょうか。
歯肉縁上です。
それにはいくつか理由があります。
上図のように、接着性ブリッジの支台装置の形成はエナメル質内にとどまります。しかし、金属の強度的に、エナメル質の厚さ分では足りず、咬合力で割れてしまうので、金属を元あったエナメル質よりも厚めに作る必要があります。
これは、オーバーカントゥアーとなり、アンダーカットより下のところに食物が停滞しやすく歯周組織にはあまり良くありません。よって、その害を小さくするためにできるだけ歯肉縁上にマージンを設定することになります。
FMCや前装冠のマージンは唇側面にも及ぶため、歯肉縁下に設定することが多いです。特に前装冠なんて、前歯部ですから、歯頸部の中途半端なところにマージンがあると、すごくカッコ悪いです。なんとかマージン位置は歯肉縁下に隠しておきたいですね。
ただ、歯周組織への影響はもちろん、縁下マージンの方が悪いです。
0才〜 Hotz床
0.5才 口唇形成術（三角弁法など）
1.5才 口蓋形成術（Push Back法など）
9才 犬歯部への骨移植
18才 顎矯正手術（SSRO、LeFort1型など）
唇顎口蓋裂は、障害者福祉で国からサポートをうけることができます。
自立支援医療の対象になり、国の税金で治療を受けることが出来ます。（タダではないですが…）
育成医療＝18歳以下の身体障害者＝障害者総合支援法
更生医療＝18歳以上の身体障害者＝障害者総合支援法
ややこしい「養育医療」は未熟児のためのものですね。
「母親は、未熟児が心配なので、お見舞いに よ う い く」
と覚えましょう。
今回はこの問題です。
106A-91
両側関節突起骨折において保存療法と比較した外科療法の特徴はどれか。2つ選べ。a 関節痛が改善する
b 感染リスクが低い
c 顎間固定期間が短い
d 偏位骨片を整復できる
e 開口訓練の必要がない正答 c, d
関節突起骨折の治療法には2種類あります。
1.保存療法（顎間固定）
2.外科療法（観血的整復固定術）
jawFracture2
関節突起の根本の方で折れている、下顎頚部骨折であれば、2.外科療法をすることがありますが、関節突起の頭の方（下顎頭骨折）であれば、ほぼ確実に1.保存療法が選択されます。
また、どちらも、最後に、開口訓練は必要です。
2.外科療法は、整復固定して、金属プレートでとめるので、なんなく治癒の過程がイメージできますが、1.保存療法では、どのように治るのかイメージできますか？
だって、顎間固定だけして、変な場所に移動した下顎頭の骨片はそのままにしておくんですよ。どうなるか、よくわからないですよね。
保存療法は偏位した骨片は、そのまま放っておきます。とりあえず、顎間固定をガチガチにして、顎を安静に動かないようにすることで治癒を狙います。
放っておいたら、骨が変な形で治ってしまって大変なことになってしまいそうだと思いますよね。以下のように治癒をしていきます。
jawFracture
上の図をみるとわかるのですが、顎間固定して、ずっと安静にしておくと、とりあえず骨片が変な位置のままくっつきます。その後、開口訓練など行うなかで、関節結節などにぶつかりながら、顎の運動に支障なないように、下顎頭の形がいい具合に削れていきます。これで、元の形には戻らないんですが、とりあえず、機能的には問題ないので、これで治癒とする。という感じです。
今回はターミナルプレーン、近心階段と遠心階段の覚え方です。
ターミナルプレーンは、簡単に言うと、
第二乳臼歯＝Eの遠心面が上下、どっちにずれているか、ということです。
その後、6番の萌出の誘導に大きく関わるので、小児の口腔内の重要な所見です。
いつも、近心階段と遠心階段、どっちがどっちか忘れてしましますが、この絵がわかりやすいと思います。
本物の階段を想像することで、こんがらがることがなくなりました。
近親階段型、遠心階段型
第二乳臼歯＝Eの遠心面がずれてなく、ピッタリの時は、
となります。頻度としては、この垂直型が多いです。
そして、忘れがちな、犬歯の対咬関係。ターミナルプレーンとあわせて、上下角の咬合がどうなっていくのかを見る重要な所見です。
またもっとも理想的な小児の6番の萌出について以下にまとめておきます。
このパターンがもっとも多く、理想的な萌出です。
6が生えてくると、最初は霊長空隙分、前にずれて、6が上下でアングル3級傾向な咬頭対咬頭の関係になります。
その後、345（側方歯群）が生え変わるときに、リーウェイスペース（上顎：1mm、下顎：3mm）の上下の差を利用して、下顎6が更に前方に移動して、アングル1級のかみ合わせとなります。
